Roberta Werner
Cirurgia Reparadora Negada? Seus Direitos e Como Conseguir o Reembolso Total
Receber a negativa do plano de saúde para uma cirurgia reparadora pode ser frustrante. Muitas vezes, a operadora alega que o procedimento é puramente estético ou que não está no Rol da ANS. Mas a boa notícia é que a lei está do seu lado. Neste guia rápido, você vai entender seus direitos e o que fazer para reverter essa situação e garantir o reembolso total das despesas.
O Que Define Uma Cirurgia Reparadora?
A primeira coisa a entender é a diferença entre uma cirurgia reparadora e uma estética. A cirurgia estética tem o único objetivo de embelezar, enquanto a reparadora visa restaurar a função do corpo ou corrigir deformidades causadas por traumas, doenças ou outras condições.
A cirurgia plástica reparadora é considerada uma necessidade médica, não um luxo. A jurisprudência brasileira tem reforçado esse entendimento, especialmente em casos como:
- Reconstrução mamária após uma mastectomia, que é vista como um procedimento essencial para a saúde psicológica da paciente.
- Remoção de excesso de pele em pacientes pós-bariátrica, que é considerada uma etapa fundamental do tratamento da obesidade mórbida, e não uma questão de vaidade.
Os Argumentos Comuns dos Planos de Saúde (E Por Que Eles Não Se Sustentam)
A justificativa mais frequente para a negativa é a de que a cirurgia tem uma “finalidade exclusivamente estética”. Outro argumento comum é a alegação de que o procedimento não está na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, o entendimento do Judiciário é de que o Rol da ANS serve como uma cobertura mínima obrigatória, e não uma lista exaustiva. Se a cirurgia é recomendada por um médico com o propósito de restaurar sua saúde e bem-estar, a negativa é considerada indevida.
O Passo a Passo Para Garantir Seu Reembolso
Se você pagou pela cirurgia após uma negativa do plano de saúde, não desista. Há um caminho claro para buscar o reembolso total e até mesmo uma indenização.
1. A Documentação é Seu Maior Aliado
O sucesso do seu caso depende de provas sólidas. A documentação mais importante é um relatório médico detalhado, que deve explicar por que a cirurgia era necessária, seu caráter reparador e a urgência do procedimento.
Além disso, é fundamental ter:
- A negativa formal por escrito do plano de saúde.
- Notas fiscais e recibos de todos os gastos (honorários médicos, hospital, exames, materiais como próteses, etc.).
- O contrato do seu plano e os comprovantes de pagamento das mensalidades.
- Exames e laudos que justifiquem o diagnóstico.
2. O Caminho Mais Rápido: Ação Judicial e a Liminar
Diante de uma negativa indevida, a via judicial é o caminho mais rápido e eficaz. Seu advogado irá entrar com uma ação de “Obrigação de Fazer” e solicitar uma liminar.
A liminar é uma decisão provisória e rápida que força o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia antes mesmo do julgamento final do processo. Se o juiz verificar a necessidade da cirurgia e o risco da demora, ele pode conceder a liminar imediatamente, obrigando a operadora a agir rapidamente sob pena de multas diárias.
O Que Você Pode Ganhar Ao Vencer o Processo
Ao ter uma decisão judicial favorável, você pode garantir muito mais do que a autorização para a cirurgia. A justiça costuma determinar:
- Reembolso Integral de Despesas: O plano de saúde será obrigado a reembolsar 100% de todos os custos que você teve, sem limitações baseadas em tabelas próprias da operadora.
- Indenização por Danos Morais: A negativa indevida pode gerar sofrimento emocional, e os tribunais reconhecem que essa situação causa grande abalo psicológico e stress.
- Multas Diárias (Astreintes): Para garantir que o plano cumpra a decisão, o juiz pode aplicar multas diárias, o que serve como uma forte pressão para que a operadora autorize o procedimento sem demora.
Conclusão: A Lei Está do Seu Lado
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a cirurgia plástica reparadora é de cobertura obrigatória, especialmente quando é decorrente de um tratamento já coberto, como a cirurgia bariátrica. A consistência das decisões judiciais demonstra que essa prática abusiva das operadoras de saúde tem sido sistematicamente combatida.
Se você passou por essa situação, o primeiro passo é buscar um advogado especialista em direito da saúde. Com a documentação correta e a estratégia judicial adequada, você pode não apenas garantir seu tratamento, mas também ser ressarcido por todo o prejuízo e sofrimento causados pela negativa.
